根尖诱导成形术
浏览量：1684 发布日期：2016-03-16
由于牙体缺损的多样性与根管系统的复杂性，必然会影响一部分患牙的治疗或治疗后的效果。但是，现代牙髓病学的发展，丰富了治疗手段，从而扩大了治疗的适应证，一些辅助手术的实施可以使更多的患牙得以保留。这些手术相当一部分牵涉到外科，因此，有的教科书亦称根管外科手术或根尖周外科手术。而另一部分并非是外科手术，故本章归纳为根管治疗的辅助手术，以概括目前在根管常规治疗以外的一些治疗方法。
根尖诱导成形术（apexification）是指年青恒牙在牙根未完全发育之前发生牙髓或根尖周病变，在消除炎症的基础上，用药物填充根管，诱导根尖继续发育，直至根尖形成后再作根管充填的治疗方法。此方法由Kaiser于1960年首先提出，此后一些学者先后作了许多研究，证实根尖诱导成形术是一种行之有效的治疗方法，使根管治疗又扩大了一种适应证。
一、年轻恒牙牙根发育及生理解剖特点
牙齿在生长发育过程中，牙根是在牙冠完全形成后开始发生并发育起来的，其发育过程如下：
1 .在牙冠完全形成并开始向口腔方向移动时，造釉器的内釉上皮和外釉上皮合并成上皮膈，并向根方延伸。上皮膈向内翻卷呈桶状结构，称上皮根鞘（epithelial root sheath），亦称赫特威氏（Hertwig）上皮根鞘。
上皮根鞘决定牙根的形态，它诱导内侧的牙乳头（牙髓前身）分化出造牙本质细胞，在鞘内沉积牙本质；外侧的中胚层细胞在上皮根鞘的诱导下分化成牙骨质细胞，沉积牙骨质使牙根继续发育。
2 .在牙本质完全形成后，上皮根鞘逐渐退缩于牙周膜中，成为上皮剩余，亦称马拉塞氏（Malassez）上皮剩余，在根尖孔完全形成时上皮根鞘才会完全消失。
3 .牙根的发育是在牙冠逐渐向口腔移动而增长的。但在牙齿萌出之后牙根并未达到应有的长度及形态，萌出后2～3年牙根才发育成应有的长度，根管也从最初的喇叭状逐渐过度到平行状、内聚状并逐渐缩窄的（图15-1）。萌出后3～5年，在根尖处形成比根管细小的根尖狭窄处，至此发育渐停止。
图15-1 根尖未发育完成根管形态
A:喇叭状 B:平行状 C:内聚状
4 .在牙根发育期间，如发生畸形中央尖折断、畸形舌侧窝（沟）、外伤、龋等原因致牙髓感染，乃至出现急慢性根尖周炎，髓腔中残存的感染物质可使发育停止。这时牙根未发育完整，患牙根管壁较薄，管腔依发育的不同阶段呈喇叭状、平行状、内聚状或粗大的根尖孔。上述情况如采用单纯的根管治疗效果不够理想。有的患牙可因症状不明显而未及时治疗，到成年时就诊，多因牙根残端坏死吸收严重而难以治疗。
二、根尖诱导成形术治疗机理
根尖诱导成形术是在去除髓腔内坏死牙髓或腐质等感染源，使用抑菌药物，在消除根尖周炎症的基础上，使用氢氧化钙等药物，使上皮根鞘能恢复活力，并诱导上皮膈中胚层细胞分化出牙骨质细胞，沉积牙骨质；同时其内侧的残余牙髓细胞形成骨样牙本质，使牙根能继续发育，最终形成解剖大致正常的根尖形态（图15-2）。
图15-2儿童根尖诱导成形术成功病例
病例1：女性，12岁7个月 A:45治疗前畸形中央尖，喇叭状根管，慢性根尖周炎，颊侧龈窦 B:氢氧化钙封药后 C:治疗后1年根尖已形成。
Yang进行组织学研究认为：在根尖诱导治疗后所形成的根尖，是由牙本质、骨样牙本质、牙骨质或牙槽骨细胞沉积，这些组织可由牙囊结缔组织、牙周膜结缔组织、牙髓剩余的牙源性细胞及结缔组织分化而来。
在根尖形成过程中，上皮根鞘是否存在是决定因素，年轻恒牙如感染较轻，只要根管中的感染源清除彻底，上皮根鞘就容易恢复活力。因此，在年轻患牙治疗中，应尽可能保留活髓。如外伤折断露髓或备洞意外露髓可行盖髓术。露髓较大或非化脓性牙髓炎，不能保留全部牙髓，也可以采用牙髓切断术，以保留根髓。即使是近根尖处的部分残髓，对根尖的形成也有一定的帮助。而对牙髓坏死者，也应注意避免损伤上皮根鞘及周围组织，为根尖形成创造良好的条件。
对于成年人呈喇叭状的患牙，病程大都较长，虽然上皮根鞘已失去活力，但如能控制感染，牙周膜中的马拉塞氏剩余上皮仍可分化出牙骨质细胞，沉积牙骨质以形成根尖，这种修复的结果难以使根尖达到应有的长度（图15-3）。尽管如此，患牙免遭拔除且能维持基本的功能，因而仍具有重要意义。
图15-3 成年人根尖诱导成形术成功病例
病例2：女性，20岁A:12治疗前畸形舌侧沟，平行状根管，慢性根尖周炎，唇侧龈瘘B:氢氧化钙封药后（加硫酸钡）C:治疗2年后根尖钙化物形成，根尖周稀疏影消失
三、根尖诱导成形术的适应证
根尖诱导成形术适用于下列情况之一者：
1 .各种原因致牙髓炎，病变已波及根髓或已化脓，不能行牙髓切断术。
2.各种原因致牙髓坏死、坏疽或已并发急慢性根尖周炎。
3.牙外伤折断伤及牙髓，行牙髓切断术失败者。
上述情况出现在萌出2～3年内的年轻恒牙，Ｘ线可见根尖尚未发育完成，但只要牙根没有炎症性吸收，患牙无明显松动，绝大多数病例均可取得良好疗效。对成年人有上述情况亦可酌情治疗。
四、治疗步骤与方法
可分三个阶段治疗：第一阶段先消除感染；第二阶段诱导根尖形成；第三阶段行根管充填。第二阶段至第三阶段间隔时间需6个月至2年不等。
（一）第一阶段治疗
1 .常规备洞开髓。
2 .根管预备：去除炎症牙髓或清理腐质，用3％双氧水及生理盐水交替冲洗根管，器械在根管中操作宜轻柔，不要伤及根尖周组织。
3 .根管消毒：根尖未形成或根尖孔粗大渗出液较多不易吸净，但不影响治疗。可用棉捻或纸尖封入刺激性小且杀菌能力较强的药物，如抗生素糊剂、碘仿糊剂、木榴油、樟脑酚等，急性炎症者可先作引流处理。
上述封药可视情况决定更换时间，至症状消失、根管内无脓性渗出液再进行第二阶段治疗。
（二）第二阶段治疗
1.封入诱导药物：将诱导糊剂逐层填入根管，使其与根尖组织接触。单纯用根管器械较难将糊剂送达根管深处，可在器械上卷棉捻再沾糊剂送入根管深处，并反复挤压搅动，使糊剂能充满根管。为观察充填情况，可先暂封摄Ｘ线片，如充填完好再用水门汀暂时充填，前牙亦可用玻璃离子水门汀暂充。充填应密合，防止渗漏影响效果。
2.定期复诊观察牙根发育情况。第一次可在3个月后复诊，此后半年复诊一次。复诊时应询问有无自觉症状，检查患牙有无松动、叩诊不适；牙龈有无窦道、溢脓等。如有上述异常情况应查找原因，必要时更换诱导药物并继续观察。摄x线片观察牙根发育情况及根尖病变消失情况，如无变化应查找原因，并作相应处理。
（三）第三阶段治疗
当观察到患牙无自觉症状，临床检查无明显松动，牙周无异常发现，根管內无炎性渗出液，器械探查根尖端有硬物阻挡，x线片示根尖已经形成，或根尖虽未形成，但有钙化组织形成并封闭根端，根尖周病变已愈合。此时即可取出诱导药物，冲洗并干燥根管后，常规作根管充填，窝洞行永久性充填。
根尖诱导成形术的疗程长短需依患牙牙根发育情况、根尖周病变程度、以及患者的机体状况等因素而定。对治疗中效果欠佳的病例，应排除牙骨质坏死、根尖周异物等难治性因素。
由于根尖诱导成形的患牙根管壁较薄，抗力作用相对差，因此，应酌情予以调合以防止治疗后牙根折。对于牙冠折断的前牙，如年龄小不能单独行桩冠修复，可采用硬度小的塑胶桩核，以减轻根管壁的应力。年龄较大亦可采用邻牙协助联冠修复，以保证修复后的效果。
上述三个阶段治疗是相对的界定，如为活髓牙或炎症较轻的慢性根尖周炎患牙，亦可立即进行第二阶段治疗，即第一次即用氢氧化钙糊剂导入，而不需用其它药物治疗。氢氧化钙有良好的抑菌作用，作为第一阶段治疗封药亦可有良效，只要用棉捻沾糊剂置根管中暂封即可，待炎症消退后再用糊剂填入根管，诱导根尖形成。
五、根尖诱导成形术的预后
根尖诱导成形术后的患牙，可出现以下几种不同的结果：
1 .x线显示根端在原有基础上延长，产生与正常牙类似的结构。
2 .x线显示根端在原有基础上延长，根尖孔封闭，但根管上段管腔无变化。
3 .x线显示根端原有结构无变化，但根管内无渗出液，器械探入到根端有阻挡感，可能为钙化物形成（图15-4）。
15-4仅有钙化物形成的病例
病例3：女性，23岁，A:幼年外伤折断，根管平行状，根尖稀疏影，唇侧龈窦B:封碘仿加氢氧化钙C:治疗10个月后复查片（已在他处修复）
4 .x线显示根端原有结构无变化，但器械探入到一定深度即有阻挡感，钙化物在根管的不同部位形成。
5 .经过多次治疗根管內仍有脓性渗出液，x线显示根尖周稀疏影无变化，可能为根端牙骨质坏死吸收所致，为治疗失败病例。
六、根尖诱导成形术常用药物
（一）氢氧化钙糊剂
氢氧化钙（CH）为强碱性化学制剂（PH9～12），有抑制细菌生长的作用，并能中和炎性中的酸性产物，无毒无刺激性，因而被认为是去髓术和根管治疗中放置根管内的理想药物。在根尖诱导成形术中它能激活碱性磷酸酶的活性，促进根尖周结缔组织细胞的分化，使根管侧壁沉积牙骨质和类骨质，以形成根尖组织。对于有残髓的牙，CH可诱导牙髓产生骨样牙本质和管样牙本质，使牙根继续发育。CH价廉易得，用于根尖诱导效果可靠，因此，可作为首选药物。
为了在Ｘ线摄片中能阻射，更好的观察充填情况，在调和时可加入1/5量的硫酸钡；亦可用碘仿调配，后者有持久的杀菌消毒作用，且毒性小，两者合用效果更好。
张耀国等报道用比塔派克斯（vitapex）根充糊剂作根尖诱导术效果良好。利用注射式充填糊剂较方便，又因其成分为氢氧化钙和碘仿，可起到良好的抗菌消炎及根尖诱导作用。
王晓仪等报告用樟脑对氯酚及丙二醇调氢氧化钙作诱导剂，可加强杀菌消毒作用，丙二醇还可增强糊剂的粘稠性，便于充填。
（二）磷酸钙生物陶瓷
磷酸钙生物陶瓷包括磷酸三钙（Triealcium JCP）和羟基磷灰石(Hydroxyapatne HA)等，为生物相容性材料，具有亲细胞性、惰性、无毒等特点，其基本成份与人牙本质及骨基质相似。但其本身不具备诱导骨和牙本质形成的能力，可为骨或牙本质的形成提供支架，与骨形成蛋白（bone morphogenetic protein,BMP）合用，能诱导牙本质形成，对根尖的继续发育有良好效果。
（三）抗生素糊剂
抗生素糊剂封入根管内可起到杀菌消炎作用，为根尖修复创造良好的环境。为了增强抗炎作用，可加入地塞米松或强的松等糖皮质激素。常用的为广谱抗生素，如红霉素类或四环素类药物均可，配用甲硝唑或替硝唑。上述药物研粉，在使用时与注射用水或局麻药液调成糊状，但不要用化学类药水调剂，以免影响药效。抗生素糊剂作用时间短，应在短时间內更换，适用于诱导术初期。
根尖诱导成形术（apexification）是指年青恒牙在牙根未完全发育之前发生牙髓或根尖周病变，在消除炎症的基础上，用药物填充根管，诱导根尖继续发育，直至根尖形成后再作根管充填的治疗方法。此方法由Kaiser于1960年首先提出，此后一些学者先后作了许多研究，证实根尖诱导成形术是一种行之有效的治疗方法，使根管治疗又扩大了一种适应证。
一、年轻恒牙牙根发育及生理解剖特点
牙齿在生长发育过程中，牙根是在牙冠完全形成后开始发生并发育起来的，其发育过程如下：
1 .在牙冠完全形成并开始向口腔方向移动时，造釉器的内釉上皮和外釉上皮合并成上皮膈，并向根方延伸。上皮膈向内翻卷呈桶状结构，称上皮根鞘（epithelial root sheath），亦称赫特威氏（Hertwig）上皮根鞘。
上皮根鞘决定牙根的形态，它诱导内侧的牙乳头（牙髓前身）分化出造牙本质细胞，在鞘内沉积牙本质；外侧的中胚层细胞在上皮根鞘的诱导下分化成牙骨质细胞，沉积牙骨质使牙根继续发育。
2 .在牙本质完全形成后，上皮根鞘逐渐退缩于牙周膜中，成为上皮剩余，亦称马拉塞氏（Malassez）上皮剩余，在根尖孔完全形成时上皮根鞘才会完全消失。
3 .牙根的发育是在牙冠逐渐向口腔移动而增长的。但在牙齿萌出之后牙根并未达到应有的长度及形态，萌出后2～3年牙根才发育成应有的长度，根管也从最初的喇叭状逐渐过度到平行状、内聚状并逐渐缩窄的（图15-1）。萌出后3～5年，在根尖处形成比根管细小的根尖狭窄处，至此发育渐停止。
图15-1 根尖未发育完成根管形态
A:喇叭状 B:平行状 C:内聚状
4 .在牙根发育期间，如发生畸形中央尖折断、畸形舌侧窝（沟）、外伤、龋等原因致牙髓感染，乃至出现急慢性根尖周炎，髓腔中残存的感染物质可使发育停止。这时牙根未发育完整，患牙根管壁较薄，管腔依发育的不同阶段呈喇叭状、平行状、内聚状或粗大的根尖孔。上述情况如采用单纯的根管治疗效果不够理想。有的患牙可因症状不明显而未及时治疗，到成年时就诊，多因牙根残端坏死吸收严重而难以治疗。
二、根尖诱导成形术治疗机理
根尖诱导成形术是在去除髓腔内坏死牙髓或腐质等感染源，使用抑菌药物，在消除根尖周炎症的基础上，使用氢氧化钙等药物，使上皮根鞘能恢复活力，并诱导上皮膈中胚层细胞分化出牙骨质细胞，沉积牙骨质；同时其内侧的残余牙髓细胞形成骨样牙本质，使牙根能继续发育，最终形成解剖大致正常的根尖形态（图15-2）。
图15-2儿童根尖诱导成形术成功病例
病例1：女性，12岁7个月 A:45治疗前畸形中央尖，喇叭状根管，慢性根尖周炎，颊侧龈窦 B:氢氧化钙封药后 C:治疗后1年根尖已形成。
Yang进行组织学研究认为：在根尖诱导治疗后所形成的根尖，是由牙本质、骨样牙本质、牙骨质或牙槽骨细胞沉积，这些组织可由牙囊结缔组织、牙周膜结缔组织、牙髓剩余的牙源性细胞及结缔组织分化而来。
在根尖形成过程中，上皮根鞘是否存在是决定因素，年轻恒牙如感染较轻，只要根管中的感染源清除彻底，上皮根鞘就容易恢复活力。因此，在年轻患牙治疗中，应尽可能保留活髓。如外伤折断露髓或备洞意外露髓可行盖髓术。露髓较大或非化脓性牙髓炎，不能保留全部牙髓，也可以采用牙髓切断术，以保留根髓。即使是近根尖处的部分残髓，对根尖的形成也有一定的帮助。而对牙髓坏死者，也应注意避免损伤上皮根鞘及周围组织，为根尖形成创造良好的条件。
对于成年人呈喇叭状的患牙，病程大都较长，虽然上皮根鞘已失去活力，但如能控制感染，牙周膜中的马拉塞氏剩余上皮仍可分化出牙骨质细胞，沉积牙骨质以形成根尖，这种修复的结果难以使根尖达到应有的长度（图15-3）。尽管如此，患牙免遭拔除且能维持基本的功能，因而仍具有重要意义。
图15-3 成年人根尖诱导成形术成功病例
病例2：女性，20岁A:12治疗前畸形舌侧沟，平行状根管，慢性根尖周炎，唇侧龈瘘B:氢氧化钙封药后（加硫酸钡）C:治疗2年后根尖钙化物形成，根尖周稀疏影消失
三、根尖诱导成形术的适应证
根尖诱导成形术适用于下列情况之一者：
1 .各种原因致牙髓炎，病变已波及根髓或已化脓，不能行牙髓切断术。
2.各种原因致牙髓坏死、坏疽或已并发急慢性根尖周炎。
3.牙外伤折断伤及牙髓，行牙髓切断术失败者。
上述情况出现在萌出2～3年内的年轻恒牙，Ｘ线可见根尖尚未发育完成，但只要牙根没有炎症性吸收，患牙无明显松动，绝大多数病例均可取得良好疗效。对成年人有上述情况亦可酌情治疗。
四、治疗步骤与方法
可分三个阶段治疗：第一阶段先消除感染；第二阶段诱导根尖形成；第三阶段行根管充填。第二阶段至第三阶段间隔时间需6个月至2年不等。
（一）第一阶段治疗
1 .常规备洞开髓。
2 .根管预备：去除炎症牙髓或清理腐质，用3％双氧水及生理盐水交替冲洗根管，器械在根管中操作宜轻柔，不要伤及根尖周组织。
3 .根管消毒：根尖未形成或根尖孔粗大渗出液较多不易吸净，但不影响治疗。可用棉捻或纸尖封入刺激性小且杀菌能力较强的药物，如抗生素糊剂、碘仿糊剂、木榴油、樟脑酚等，急性炎症者可先作引流处理。
上述封药可视情况决定更换时间，至症状消失、根管内无脓性渗出液再进行第二阶段治疗。
（二）第二阶段治疗
1.封入诱导药物：将诱导糊剂逐层填入根管，使其与根尖组织接触。单纯用根管器械较难将糊剂送达根管深处，可在器械上卷棉捻再沾糊剂送入根管深处，并反复挤压搅动，使糊剂能充满根管。为观察充填情况，可先暂封摄Ｘ线片，如充填完好再用水门汀暂时充填，前牙亦可用玻璃离子水门汀暂充。充填应密合，防止渗漏影响效果。
2.定期复诊观察牙根发育情况。第一次可在3个月后复诊，此后半年复诊一次。复诊时应询问有无自觉症状，检查患牙有无松动、叩诊不适；牙龈有无窦道、溢脓等。如有上述异常情况应查找原因，必要时更换诱导药物并继续观察。摄x线片观察牙根发育情况及根尖病变消失情况，如无变化应查找原因，并作相应处理。
（三）第三阶段治疗
当观察到患牙无自觉症状，临床检查无明显松动，牙周无异常发现，根管內无炎性渗出液，器械探查根尖端有硬物阻挡，x线片示根尖已经形成，或根尖虽未形成，但有钙化组织形成并封闭根端，根尖周病变已愈合。此时即可取出诱导药物，冲洗并干燥根管后，常规作根管充填，窝洞行永久性充填。
根尖诱导成形术的疗程长短需依患牙牙根发育情况、根尖周病变程度、以及患者的机体状况等因素而定。对治疗中效果欠佳的病例，应排除牙骨质坏死、根尖周异物等难治性因素。
由于根尖诱导成形的患牙根管壁较薄，抗力作用相对差，因此，应酌情予以调合以防止治疗后牙根折。对于牙冠折断的前牙，如年龄小不能单独行桩冠修复，可采用硬度小的塑胶桩核，以减轻根管壁的应力。年龄较大亦可采用邻牙协助联冠修复，以保证修复后的效果。
上述三个阶段治疗是相对的界定，如为活髓牙或炎症较轻的慢性根尖周炎患牙，亦可立即进行第二阶段治疗，即第一次即用氢氧化钙糊剂导入，而不需用其它药物治疗。氢氧化钙有良好的抑菌作用，作为第一阶段治疗封药亦可有良效，只要用棉捻沾糊剂置根管中暂封即可，待炎症消退后再用糊剂填入根管，诱导根尖形成。
五、根尖诱导成形术的预后
根尖诱导成形术后的患牙，可出现以下几种不同的结果：
1 .x线显示根端在原有基础上延长，产生与正常牙类似的结构。
2 .x线显示根端在原有基础上延长，根尖孔封闭，但根管上段管腔无变化。
3 .x线显示根端原有结构无变化，但根管内无渗出液，器械探入到根端有阻挡感，可能为钙化物形成（图15-4）。
15-4仅有钙化物形成的病例
病例3：女性，23岁，A:幼年外伤折断，根管平行状，根尖稀疏影，唇侧龈窦B:封碘仿加氢氧化钙C:治疗10个月后复查片（已在他处修复）
4 .x线显示根端原有结构无变化，但器械探入到一定深度即有阻挡感，钙化物在根管的不同部位形成。
5 .经过多次治疗根管內仍有脓性渗出液，x线显示根尖周稀疏影无变化，可能为根端牙骨质坏死吸收所致，为治疗失败病例。
六、根尖诱导成形术常用药物
（一）氢氧化钙糊剂
氢氧化钙（CH）为强碱性化学制剂（PH9～12），有抑制细菌生长的作用，并能中和炎性中的酸性产物，无毒无刺激性，因而被认为是去髓术和根管治疗中放置根管内的理想药物。在根尖诱导成形术中它能激活碱性磷酸酶的活性，促进根尖周结缔组织细胞的分化，使根管侧壁沉积牙骨质和类骨质，以形成根尖组织。对于有残髓的牙，CH可诱导牙髓产生骨样牙本质和管样牙本质，使牙根继续发育。CH价廉易得，用于根尖诱导效果可靠，因此，可作为首选药物。
为了在Ｘ线摄片中能阻射，更好的观察充填情况，在调和时可加入1/5量的硫酸钡；亦可用碘仿调配，后者有持久的杀菌消毒作用，且毒性小，两者合用效果更好。
张耀国等报道用比塔派克斯（vitapex）根充糊剂作根尖诱导术效果良好。利用注射式充填糊剂较方便，又因其成分为氢氧化钙和碘仿，可起到良好的抗菌消炎及根尖诱导作用。
王晓仪等报告用樟脑对氯酚及丙二醇调氢氧化钙作诱导剂，可加强杀菌消毒作用，丙二醇还可增强糊剂的粘稠性，便于充填。
（二）磷酸钙生物陶瓷
磷酸钙生物陶瓷包括磷酸三钙（Triealcium JCP）和羟基磷灰石(Hydroxyapatne HA)等，为生物相容性材料，具有亲细胞性、惰性、无毒等特点，其基本成份与人牙本质及骨基质相似。但其本身不具备诱导骨和牙本质形成的能力，可为骨或牙本质的形成提供支架，与骨形成蛋白（bone morphogenetic protein,BMP）合用，能诱导牙本质形成，对根尖的继续发育有良好效果。
（三）抗生素糊剂
抗生素糊剂封入根管内可起到杀菌消炎作用，为根尖修复创造良好的环境。为了增强抗炎作用，可加入地塞米松或强的松等糖皮质激素。常用的为广谱抗生素，如红霉素类或四环素类药物均可，配用甲硝唑或替硝唑。上述药物研粉，在使用时与注射用水或局麻药液调成糊状，但不要用化学类药水调剂，以免影响药效。抗生素糊剂作用时间短，应在短时间內更换，适用于诱导术初期。
